Ubezpieczenia samochodu, komunikacyjne

Aby uzyskać szczegółowe informacje na temat ubezpieczenia samochodu, komunikacyjnego proszę wypełnić poniższy formularz. Dane z formularza zostaną przesłane na naszą skrzynkę e-mail, dzięki czemu przygotujemy dla Państwa ofertę indywidualną. Pominięcie któregoś z pól może uniemożliwić przygotowanie dokładnej oferty.

Rodzaj ubezpieczenia:

Informacje o pojeździe:

Grupa pojazdu: osobowe ciężarowe

Rok produkcji:

Data pierwszej rejestacji (rrrr-mm-dd):

Data kolejnego badania technicznego (rrrr-mm-dd):

Liczba właścicieli:

Data urodzenia ubezpieczającego (rrrr-mm-dd):

Użytkownik w wieku ponizej 25 lat?: tak nie

Powiat zarejestrowania:

Marka:

Model:

Wersja:

Rodzaj nadwozia:

Pojemność silnika (w cm³):

Moc silnika (w KM):

Liczba miejsc:

Liczba kompletów kluczyków:

Liczba drzwi:

Przebieg pojazdu (w km):

Ilość użytkowników pojazdu:

Informacje dotyczące ubezpieczenia:

Ilość posiadanych zniżek w AC , OC (w %):

Ilość szkód w ostatnich 12 miesiącach:

Data rozpoczęcia ubezpieczenia (rrrr-mm-dd):

Dane osobowe:

Imię i Nazwisko:

Miejscowość:

Data urodzenia (rrrr-mm-dd):

Telefon kontaktowy:

Preferowana godzina kontaktu:

E-mail:

Wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych do przygotowania ofert: tak nie